買い取り申込書です。このページをプリントアウトして、
必ず直筆・黒ボールペンで記入して下さい。
プリンターのない方にはＦＡＸでもお送りします。　　　　
ＦＡＸ希望の方はＥ－ｍａｉｌでＦＡＸ番号を送って下さい。
価格欄には見積書の価格を記入して下さい。（合計価格は￥３０００以上から買い取ります。）
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買い取り申込書

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　生年月日　　　　　　　　　_

住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_

E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　_

郵便振替：記号　　　　　　　　　　　　　　番号　　　　　　　　　　　　　　　　　_

銀行振込：　　　　　銀行　　　　　支店（普通／当座）ＮＯ．　　　　　　　　　_

郵便局と銀行どちらも口座をお持ちの方は郵便局の欄にご記入ください。

	機種	商　　品　　名	箱	説	価　格
例	サターン	婆ちゃんファイター	有	無	￥３０００
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　　　　　　　　合計金額￥　　　　　　　　　　　

以下は１８歳未満の方のみ保護者の方に書いていただいて下さい。

上記の者の保護者として、上記の商品をTV-game shopぱるに
売ることを承諾します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
平成　　年　　月　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印